windows-1251Contracept2

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ ПОЛОВОГО АКТА

The New England Journal of Medicine

Anna Glasier, M.D.

From the Edinburgh Healthcare Trust Family Planning and Well Woman Services and the University of Edinburgh Department of Obstetrics and Gynaecology – both in Edinburgh, Scotland. Address reprint requests to Dr. Glasier at the Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Edinburgh, 18 Dean Terr., Edinburgh EH4 INL, Scotland, United Kingdom

©1997, Massachusetts Medical Society

Экстренная контрацепция после полового акта может быть определена как применение лекарства или приспособления с целью предотвращения беременности после полового сношения. Нежелательная беременность встречается часто; во всем мире ежегодно прерывают до 50 миллионов беременностей. 1 Было подсчитано, что ежегодно широкое применение экстренной контрацепции в Соединенных Штатах могло бы предотвратить свыше 1 миллиона абортов и 2 миллиона нежелательных беременностей, которые заканчиваются рождением ребенка. 2

Существует несколько методов экстренной контрацепции (Таблица 1). Одним из первых был описан метод, заключающийся в применении эстрогенов в больших дозах, хотя в настоящее время наиболее широкое распространение получила комбинация эстрогена и прогестина. Недавно возникший интерес к разработке альтернативных режимов привел к проведению исследований только с одним прогестином, антигонадотропином даназолом и антипрогестогеном мифепристоном (RU 486), которые применялись в качестве средств для экстренной контрацепции. Высоко эффективным, но гораздо менее удобным, является введение после незащищенного полового акта внутриматочного контрацептива.

ВЕРОЯТНОСТЬ ЗАЧАТИЯ

Вероятность зачатия после одного акта полового сношения по расчетным данным составляет около 33% на цикл, если сношение происходит в среднем ежедневно 12 ; если оно имеет место всего один раз в неделю, риск забеременеть составляет только 15%. Поэтому большинство женщин, которые имеют одноразовое, случайное незащищенное половое сношение, не забеременеют. Оплодотворение происходит только в интервал времени близкий к моменту овуляции. Как ни странно, количество дней менструального цикла, в которые женщина фертильна (то есть, в которые могло бы произойти оплодотворение при условии полового сношения) было трудно рассчитать количественно. Хотя сперма остается в женских половых путях и способна к оплодотворению до пяти дней после эякуляции, яйцеклетка может быть оплодотворена всего в течение примерно 24 часов после наступления овуляции.

В недавно проведенном исследовании, в котором время овуляции определяли путем определения гормонального статуса женщин, продолжительность фертильного периода составила около 6 дней, а сам период завершался в день овуляции. 12 Оплодотворение не происходило, когда половое сношение имело место после дня овуляции; из-за небольшой выборки в их исследовании, однако, авторы сделали вывод, что вероятность оплодотворения до 12% все-таки теоретически имеется, даже когда сношение произошло после дня овуляции. В этом исследовании, в котором беременность определялась на основании измерений концентрации человеческого хорионического гонадотропина в моче, 24% беременностей завершились в течение 6 недель после последних месячных и только 68% беременностей привели к рождению ребенка.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Экстренная контрацепция может действовать путем торможения или прерывания овуляции, что создает помехи для оплодотворения или транспорта эмбриона в матку, или путем нарушения процесса его имплантации в эндометрий. Любое средство или лекарство, которое действует после имплантации, принято считать абортогенным, а не противозачаточным. Теоретически, наиболее эффективным методом экстренной контрацепции был бы такой метод, который препятствует имплантации, поскольку он бы предотвращал зачатие после сношения, имевшего место в любой день менструального цикла, даже после овуляции. Метод, который бы оказывал влияние на овуляцию или оплодотворение, предотвращал бы большинство, но не все случаи беременности, потому что женщины, которые использовали бы такой метод уже после овуляции, все равно могли бы зачать. На практике точный механизм действия современных экстренных контрацептивов неизвестен, хотя имеются данные об их влиянии на нескольких критических стадиях репродуктивного цикла.

Влияние на овуляцию

Большая часть исследований одного только эстрогена сконцентрировалась на его эффектах после овуляции. Теоретически, большие дозы эстрогенов, назначаемые перед овуляцией, могут тормозить развитие и созревание фолликула или высвобождение самой яйцеклетки; однако, доказательств таких эффектов пока не получено. При назначении перед или во время овуляции, как эстроген плюс прогестин, так и даназол иногда тормозят или отсрочивают овуляцию. 13-15 Мифепристон тормозит процесс овуляции даже при назначении в малых дозах во время фолликулярной фазы, 16 а его назначение в качестве посткоитального контрацептива перед овуляцией значительно отсрочивает начало месячных, что указывает на торможение процесса овуляции. 8

Влияние на оплодотворение

Прямых доказательств того, что какой-либо из гормональных методов экстренной контрацепции предотвращает оплодотворение нет, хотя такой эффект полностью не исключается. Внутриматочное контрацептивное средство может предотвратить оплодотворение своим токсическим влиянием на сперму 17 ; если оно вводится после сношения, но перед овуляцией, оно может теоретически предотвратить оплодотворение.

Влияние на транспорт гамет

Хотя эстрогены в больших дозах затрудняют транспорт яйцеклетки у некоторых животных, 18 доказательств такого их действия у человека нет. В ранее проведенных исследованиях эстрогены в больших дозах, назначаемые после сношения женщинам из группы риска по зачатию, ассоциировались с повышенной частотой возникновения эктопической беременности, 19 но вероятно, как и в случае с внутриматочными контрацептивными средствами, этот метод действует лучше с целью предотвращения внутриматочных беременностей, чем трубных беременностей.

Влияние на функцию желтого тела

Нарушения секреции прогестерона в фазу желтого тела ассоциированы с уменьшением фертильности. Поскольку желтое тело происходит из фолликула яичника, события, которые влияют на развивающийся фолликул, могут повлиять и на функцию желтого тела. Хотя эстроген плюс прогестин (назначаемые либо до, либо после овуляции), 13-15 даназол, 14,15 и эстроген в большой дозе, 20 все уменьшают сывороточную концентрацию лютеинизирующего гормона в середине цикла, снижают концентрацию прогестерона в фазу желтого тела, или и то и другое, неизвестно являются ли все эти изменения несовместимыми с беременностью. Имеются более веские доказательства влияния мифепристона на желтое тело; при его назначении в середине или конце фазы желтого тела в ходе цикла, он индуцирует регрессию желтого тела у около 50% женщин. 21

Влияние на имплантацию

Мифепристон, при его назначении сразу же после овуляции, отсрочивает созревание эндометрия без влияния на выработку гормонов яичником или на менструальное кровотечение, 22 а при назначении таким способом, он предотвращает беременность. 23 Введение внутриматочного средства после овуляции приводит к гистологическим изменениям в эндометрии, которые могут препятствовать имплантации. 24 В отличие от этого, хотя постовуляторное назначение эстрогена 25 или левоногестрела 26 тормозит процесс имплантации у некоторых животных, доказательства похожих эффектов у женщин было получить сложно. Незначительные изменения в гистологических и биохимических характеристиках эндометрия имеют место при назначении большой дозы эстрогена, 6 комбинации эстроген-прогестин или даназола после овуляции, 17 однако их эффекты могут быть недостаточными для торможения процесса имплантации. В недавно проведенном морфометрическом исследовании, постовуляторное назначение эстрогена плюс прогестина имело лишь незначительное влияние на эндометрий, а даназол вообще не вызвал никакого эффекта. 16

Таблица 1. Методы экстренной контрацепции

Режим

Время после сношения*

Статус метода

Эффективность †

Источник данных

Эстроген и прогестин (100 мкг этинил эстрадиола и 0,5 мг левоногестрела, принимаемые дважды с 12 ч интервалом между дозами)

72 часа

Лицензирован в некоторых странах с начала 80-х годов (например, Соединенное Королевство, Нидерланды); доступен без рецепта в соответствующих комбинированных оральных противозачаточных таблетках

75-80% предотвращенных случаев беременности

Мета-анализ 100 исследований с участием >5000 женщин 1

Левоногестрел (0,75 мг, принимаемый дважды с 12 ч интервалом между дозами)

48 часов (возможно до 72 часов)

Лицензирован в некоторых странах в Восточной Европе и Азии

Эквивалентна комбинации эстрогена с прогестином.

Одно рандомизированное исследование с участием 350 женщин 4

Эстроген в большой дозе (например 5 мг этинил эстрадиола ежедневно в течение 5 дней)

72 часа

Лицензирован в Нидерландах, используется мало в других странах

Эквивалентна комбинации эстрогена с прогестином 5

Рандомизированное исследование с участием 250 женщин; по данным ранее проведенных исследований частота неудач
< 1% 6,7

Мифепристон (600 мг однократно)

72 часа

Широко применяется в Китае в различных низких дозах. В других странах не лицензирован для экстренной контрацепции

100% эффективность

Два рандомизированных исследования с участием 600 женщин 8,9

Даназол (400-800 мг дважды с 12 часовым интервалом или 400 мг трижды с интервалами между дозами 12 часов)

72 часа

Применяется только в условиях исследования

По различным данным частота неудач варьирует от < 1% до неэффективного 9

Два рандомизированных исследования, одно с участием > 1700 женщин (частота неудач около 2% 10 , другое исследование – 193 женщины – эффекта практически нет 9

Медь-содержащие ВМС

До 5 дней после самого раннего рассчитанного дня овуляции

Доступен во всем мире, но не лицензирован для экстренной контрацепции

Частота неудач < 1%

Мета-анализ 20 опубликованных исследований с участием >8000 женщин 11

*Указанное время относится к приему первой дозы.

† Данные об эффективности не сравнимы, поскольку не все они основаны на экспозиции во время фертильной фазы цикла (см текст).

Прерывание беременности

Мало вероятно, чтобы даназол, эстроген или прогестин отдельно, либо в комбинации могли прервать раннюю беременность у женщин, у которых уже произошла имплантация. В отличие от этого, мифепристон более эффективен после имплантации у 80% женщин. 28 Поскольку имплантация происходит в течение примерно 7 дней после овуляции, экстренную контрацепцию в течение пяти дней после полового акта нельзя рассматривать как прерывание беременности.

Зачатие гораздо менее вероятно, если половое сношение происходит после овуляции. В одном исследовании было сделано предположение о том, что как эстроген плюс прогестин, так и даназол вряд ли будут эффективными в качестве посткоитальных контрацептивов, если их принимать после овуляции. 9 Баланс имеющихся доказательств предполагает, что наиболее широко используемый гормональный экстренный контрацептив, эстроген плюс прогестин, действует в основном путем торможения или задержки овуляции. Если после сношения вводится внутриматочное средство или назначается мифепристон, механизм действия будет зависеть от времени начала лечения по отношению к моменту овуляции.

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Экстренная контрацепция применяется после незащищенного полового акта или прерывания полового акта, произошедшего слишком поздно, а также у пар, признающих неудачное использование барьерного противозачаточного метода, такого, как разрыв презерватива. В недавно проведенном исследовании разрыва или соскальзывания кондома, от 4 до 7 процентов пар, которые применяли эту форму контрацепции в США, распознавали неудачное применение презерватива в течение 3 месяцев после полового акта. 29 Экстренная контрацепция обычно не показана, когда женщина забыла принять одну или более противозачаточных таблеток, поскольку есть установленные и эффективные правила применения барьерного метода, как вторичной профилактики при таких обстоятельствах (Рисунок 1).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Эффективность экстренной контрацепции трудно оценить количественно. В большинстве исследований используют большую выборку женщин с недоказанной фертильностью, и по очевидным причинам контрольной группы быть не может. Некоторые пары не могут с точностью сказать, была ли утечка семенной жидкости, когда кондом разрывался, или действительно ли вообще имело место семяизвержение. Многие авторы просто сообщают о частоте неудач в аспекте количества случаев беременности среди женщин, получавших лечение, но большинство из этих женщин все равно не забеременели бы, даже если бы не использовали экстренную контрацепцию. Совсем недавно были сделаны попытки подсчитать количество женщин, которые действительно могли бы забеременеть – то есть тех, которые имели половое сношение во время фертильного периода – и соотнести количество фактических случаев беременности с числом ожидаемых случаев беременности. Даже этот метод имеет свои недостатки, поскольку не всегда припоминаются ни точное время полового акта, ни точная дата последних месячных, а для каждой отдельно взятой женщины день овуляции может сдвигаться в пределах 2-3 дней в каждом цикле. Таким образом, время экспозиции к риску забеременеть в отношении дня овуляции даже в этих хорошо задокументированных исследованиях является всего лишь научной догадкой. В недавно проведенном мета-анализе 10 опубликованных исследований, в которых данные о менструальном цикле и времени полового сношения были известны, эффективность эстрогена плюс прогестина составила в среднем 74%. 3 Хотя математические вычисления и кажутся привлекательными, при столкновении с вероятностью нежелательной беременности, многие женщины использовали бы даже метод, обладающий 50% или даже меньшей эффективностью, при отсутствии другой альтернативы.

КОМБИНАЦИЯ ЭСТРОГЕН-ПРОГЕСТИН

Эстроген-прогестиновый режим представляет собой две дозы комбинации 100 мкг этинил эстрадиола и 0,5 мг левоногестрела в каждой дозе. Первая доза принимается в течение 72 часов после сношения, а вторая доза – 12 часов спустя. Лицензированный продукт имеется в нескольких странах в Западной Европе и Новой Зеландии (продаются под несколькими торговыми названиями, такими как Schering PC4 в Соединенном Королевстве и Tetragynon в Швейцарии). Впервые описанная в 1977 году Yuzpe и Lancee, 30 комбинированная терапия часто называется режимом Yuzpe. Эти же гормоны доступны в некоторых торговых марках комбинированных оральных противозачаточных таблеток. Такие таблетки часто используются в странах, где соответствующие торговые марки на рынке отсутствуют. Неизвестно, эффективен ли эстроген-прогестиновый режим при приеме позднее 72 часов после сношения, 31 , так же как неизвестно эффективны ли другие комбинированные оральные контрацептивы, содержащие другие прогестины и назначенные таким же образом. Также не известно, действительно ли строго необходим двух-дозовый режим приема.

Рисунок 1. Схема предотвращения беременности у женщин, которые пропустили прием одной или более противозачаточных таблеток.

Тошнота (у около 50% женщин) и рвота (у около 20%) являются основными побочными эффектами этого режима. 8 Оба этих побочных симптома теоретически могут не позволить женщине принять вторую дозу, а рвота может уменьшить эффективность, если возникнет в течение 2 часов после приема лекарства, в случае чего может быть уменьшена абсорбция лекарства. В некоторых клиниках противорвотное средство назначают всем женщинам, однако в поддержку такой практики объективных данных нет. Более того, на практике ни тошнота, ни рвота редко не дают женщинам принять вторую дозу или применить режим в другом случае; рвота в течение двух часов после принятия дозы встречается очень редко, а неудачи экстренной контрацепции на практике не связаны с рвотой. Последующие месячные обычно начинаются в ожидаемый срок, 9 но могут быть более обильными чем обычно, а у некоторых женщин в течение нескольких дней после лечения отмечается масталгия. 30

Хотя эстроген-прогестиновый режим и применяется широко в Европе, имеется очень мало данных о его безопасности. Долговременный прием комбинированных контрацептивных таблеток ассоциирован с повышенным риском как заболеваний артерий (инфаркт миокарда и инсульт), 32 так и венозных заболеваний (глубокий тромбоз вен и тромбоэмболия легочной артерии). 33 Риск возникновения венозной тромбоэмболии, как считается, дозозависим. Он выше при использовании таблеток, содержащих 50 мкг этинил эстрадиола, чем таблеток с более низкой дозой (30-35 мкг). 34 Поскольку в организм женщины попадают те же эстрогены и прогестины, что и при использовании противозачаточных таблеток, существует тенденция экстраполировать риски, связанные с применением комбинированных оральных контрацептивов. Хотя эстроген-прогестиновый режим содержит в общем 200 мкг этинил эстрадиола, его действие кратковременное. В одном небольшом исследовании высокодозовых эстрогеновых режимов 35 было продемонстрировано вредное влияние на факторы свертывания, но в похожем исследовании не смогли продемонстрировать сколько-нибудь сходный эффект эстроген-прогестиновой комбинации. 36

В Великобритании зарегистрировано немного побочных эффектов от применения эстрогена плюс прогестина (Комитет по безопасности лекарственных средств: личное общение). За 13 лет, в течение которых применялся лицензированный Schering PC4, он был использован в более чем 4 миллионах случаев. К середине 1996 года имелось 115 сообщений о 159 «реакциях» (у некоторых женщин была более чем 1 реакция), 61 из которых оказалась беременностью. В Соединенном Королевстве зарегистрировано только три случая венозного тромбоза (один случай смертельный) и три случая инсульта. Ни в одном из этих случаев связь между приемом эстроген-прогестиновой комбинации и событием не была четко установленной. В отличие от этого, риск венозного тромбоза во время беременности составляет порядка 60 на 100 000 в год . Всемирная организация здравоохранения, 37 в 1996 году дополнила свой «список жизненно важных лекарств» эстроген-прогестиновым режимом, а Международная федерация планирования родительства 38 заявила, что абсолютных противопоказаний, кроме беременности, для применения эстроген-прогестинового режима нет. Надежных данных об исходах беременности, которые имели место после приема эстрогена плюс прогестина, нет, но отсутствие фактической тератогенности комбинированных оральных контрацептивов 39,40 и время проведения экстренной контрацепции – задолго до начала органогенеза – являются убедительными. Таким образом, эстроген-прогестиновый режим противопоказан при беременности только потому, что он не работает после того, как беременность уже установилась, а не потому что он имеет какие-либо известные вредные влияния.

ЭСТРОГЕН ОТДЕЛЬНО

Высокие дозы эстрогена – обычно этинилэстрадиола в различных режимах – назначаемые в течение пяти последовательных дней, чрезвычайно высоко эффективны в качестве посткоитальной контрацепции с частотой неудач всего лишь от 0,1% до 1%. 6,7 Побочные эффекты, в частности тошнота (у около 70% женщин) и рвота (у около 33%), встречаются часто, из-за чего многие клиницисты прекратили использование одного только эстрогена после того, как был описан эстроген-прогестиновый режим. Так называемый режим пять-на-пять (пять таблеток по 1 мг этинилэстрадиола, принимаемые каждая ежедневно в течение пяти дней) все еще используется в Нидерландах, 41 где некоторые клиницисты считают его более эффективным по сравнению с эстроген-прогестиновым режимом. Однако, в двойном слепом рандомизированном исследовании по сравнению двух режимов в Нидерландах не было продемонстрировано разницы в эффективности, или даже в частоте возникновения тошноты и рвоты. 5

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Медь-содержащее внутриматочное средство высоко эффективно в качестве посткоитального контрацептива с частотой неудач менее 1%. 11,42 В Великобритании оно применяется в течение 5 дней после самой ранней расчетной даты овуляции, что разумеется может быть больше чем пять дней после сношения. В частности этот метод приемлем для женщин, которые желают использовать внутриматочное средство как долговременный метод контрацепции. Однако, большинство женщин, которым необходима экстренная контрацепция, молодые и не рожавшие, поэтому зачастую им трудно ввести ВМС, если матка слишком мала по размерам. Из-за риска развития тазовой инфекции, в случаях когда ВМС введено при наличии заболевания, передающегося половым путем, общей практикой является скрининг женщин на инфекцию или назначение антибиотика перед введением ВМС.

ПРОГЕСТИН ОТДЕЛЬНО

Прогестин без эстрогена в качестве посткоитального препарата изучался только в одном рандомизированном исследовании. 4 Частота неудачной терапии при приеме в течение 48 часов после незащищенного полового акта двух доз левоногестрела по 0,75 мг с интервалом 12 часов была такой же, что и при применении эстроген-прогестинового режима (2,6% для эстроген-прогестина против 2,4% для левоногестрела). Побочные эффекты, однако, наблюдались достоверно реже при применении левоногестрела. Продукт, содержащий только левоногестрел (Постинор), есть в аптеках Восточной Европы, на Дальнем Востоке и многих развивающихся странах.

ДАНАЗОЛ

Антигонадотропин даназол представляет собой эффективный экстренный контрацептив при условии его приема в течение 72 часов после сношения. В одном исследовании частота неудач составила 1,7% среди женщин, которым было назначено две дозы, каждая по 400 мг с интервалом 12 часов, и 0,8% среди женщин, которым было назначено три дозы с интервалом 12 часов. 10 Однако, в рандомизированном исследовании по сравнению эстрогена плюс прогестина с даназолом (две дозы по 600 мг с 12 часовым интервалом), проведенном в Соединенном Королевстве, было выдвинуто предположение, что даназол может быть неэффективным при его использовании после полового акта9 .

АНТИПРОГЕСТИНЫ

Антипрогестин мифепристон также изучался в качестве экстренного контрацептива. В двух рандомизированных исследованиях, 8,9 с общим участием почти 600 женщин, сравнили 600 мг мифепристона с эстроген-прогестиновым режимом. Мифепристон, который назначали в течение 72 часов после сношения, был 100% эффективным для предотвращения беременности, в то время как эстроген-прогестиновый режим имел эффективность предотвращения от 66%22 до 83% 8 случаев беременности. Разница между двумя режимами неудивительна, поскольку мифепристон угнетает кроме овуляции еще и имплантацию, поэтому теоретически всегда должен предотвращать беременность. Все побочные эффекты встречались гораздо реже среди женщин, принимавших мифепристон; однако, в одном исследовании 42% женщин имели задержку следующих месячных более 3 дней. 8 Такая задержка, в частности, была более вероятна, если мифепристон назначался во время фолликулярной фазы цикла, в то время как известно, что он задерживает овуляцию. 16 Это очевидный недостаток мифепристона, поскольку начало месячных подтверждает женщине, которая пользовалась экстренной контрацепцией то, что она не беременна. Более низкая доза мифепристона с более короткой продолжительностью полу-жизни может и не нарушать времени начала последующих месячных. Мифепристон сейчас используется в различных дозах в некоторых частях Китая как посткоитальный контрацептив первого выбора.

ДОСТУПНОСТЬ ЭКСТРЕННОЙ
КОНТРАЦЕПЦИИ

Экстренная контрацепция доступна не везде. Она, например, не лицензирована во Франции или в США, хотя в 1997 году Американская администрация по пищевым и лекарственным веществам (FDA) опубликовала официальное сообщение в Федеральном Реестре о том, что шесть часто используемых торговых названий, широко применяемых оральных контрацептивов, безопасны и эффективны в качестве экстренной посткоитальной контрацепции. 43 Основные причины недостаточно широкого применения экстренной контрацепции обсуждались на встрече, проведенной в Италии в 1995 году. 44 Участники сделали вывод о том, что как медицинские работники, так и женщины, в большей или меньшей степени, плохо осведомлены о доступных методах. Поскольку доступные сейчас гормональные режимы необходимо начинать в течение 72 часов после сношения, женщина должна знать о таком методе еще до того, как в нем возникнет необходимость. В ряде исследований в некоторых развитых странах было продемонстрировано, что в то время как знание о существовании экстренной контрацепции широко распространено среди отдельных популяций потенциальных потребителей 45,46 (включая подростков 47 ), знание деталей и практических вопросов, в частности о лимите времени, обычно плохое. В США бесплатная горячая линия экстренной контрацепции, организованная Проектом технологий репродуктивного здоровья и фондом Bridging the Gap (1-800-584-9911), предоставляет всем звонящим информацию о всех доступных методах и местах, где можно их получить. В первый год своей работы эта служба получила свыше 40 000 звонков.

Очень немного продуктов продвигаются для экстренной контрацепции, и похоже фармацевтические компании с трудом выходят на этот рынок. По данным FDA, ни один из американских фармацевтических производителей не подавал документы на формальное одобрение экстренного применения орального контрацептивного режима, несмотря на просьбы агенства. 48 В 1996 году несколько международных организаций сформировали Консорциум по экстренной контрацепции, задачей которого является придать методу экстренной контрацепции статус стандартной части репродуктивного здоровья во всем мире. Работая в партнерстве с фармацевтической промышленностью, консорциум имеет своей целью улучшить доступ посредством «образцового представления» в избранных странах особо упакованных и маркированных продуктов, включая мало исследованный режим, содержащий только прогестин.

Кроме того, медработники во многих странах упорствуют с предоставлением услуги экстренной контрацепции, поскольку путают ее с абортом. Следует подчеркнуть, что если гормональная экстренная контрацепция действует в основном путем нарушения процесса овуляции, то ее не следует считать методом прерывания беременности. При назначении в течение 72 часов после однократного полового акта, даже те вещества, которые применяются для прерывания беременности, не могут «выгнать» имплантированный эмбрион, потому что имплантация еще не произошла. Для большинства медработников и многих потенциальных конечных потребителей использование экстренной контрацепции возросло бы, если бы их знания улучшились и если бы различие между методом, который женщина может использовать, когда она думает, что может забеременеть (контрацепция) и чем-то, что она может использовать, когда она уже беременна (аборт), было четко ей понято.

Даже в странах, где гормональная экстренная контрацепция лицензирована и свободна, как в Великобритании, ее применение ограничено трудностью доступа к ней. 45

В Великобритании экстренная контрацепция выписывается врачом. Незащищенные сношения, в частности среди молодых людей, имеют тенденцию происходить по выходным, когда клиники закрыты и когда вызов скорой помощи кажется неприемлемым. Предложение продавать Schering PC4 как безрецептурное средство широко обсуждалось в Соединенном Королевстве. 49 Несмотря на поддержку от Королевского колледжа акушеров и гинекологов, Королевского колледжа врачей общей практики и Королевского фармацевтического общества это предложение еще не воплотилось в жизнь. Министерство здравоохранения Новой Зеландии ожидало, что экстренная контрацепция станет безрецептурной к июлю 1996 года. 50 Новозеландская медицинская ассоциация и Королевский новозеландский колледж врачей общей практики выступили против, так же как и фармацевтическая промышленность, что очевидно связано с озабоченностью по поводу применения не по назначению, неправильного применения и медико-юридических рисков. Министерство здравоохранения пообещало разрешить фармацевтам вскрывать пакеты с нерасфасованными таблетками и маркировать их соответствующим образом, если фармацевтическая промышленность не отреагирует на просьбу изменить сугубо рецептурный статус, продвигаемых на рынке эстроген-прогестиновых режимов. Даже несмотря на такое правительственное давление, экстренная контрацепция все еще недоступна без рецепта в Новой Зеландии. Разумеется, в странах, где оральные противозачаточные таблетки доступны без рецепта, гормональные режимы для экстренной контрацепции уже тоже доступны без рецепта.

ВЫВОДЫ

Экстренная контрацепция предотвращает нежелательную беременность. Наиболее широко применяемый метод, комбинация этинил эстрадиола и левоногестрела, хотя и продается как экстренный контрацептив только в нескольких странах, имеется во всем мире в форме комбинированных оральных контрацептивных таблеток. Более того, неисчислимое количество женщин уже имеют их в своих тумбочках в ванных комнатах. При приеме в течение 72 часов после полового акта, эстроген-прогестиновый режим обладает по крайней мере 75% эффективностью и является безопасным. Антипрогестин мифепристон еще более эффективен и имеет меньше побочных эффектов.

Применение экстренной контрацепции ограничено незнанием. Хотя наиболее вероятно, что эстроген-прогестиновый режим действует восновном нарушая процесс овуляции, тем не менее многие считают его абортогенным лишь только потому, что его принимают после, а не до сношения. Эта путаница осложняется еще и тем, что мифепристон, который защищают как средство для экстренной контрацепции, может быть и применяется для вызывания аборта, если его применять после того как беременность установилась. Предотвращение беременности до имплантации является контрацепцией, а не абортом. Вмешательство в течение 72 часов после сношения не может вызвать аборт, поскольку имплантация не наступает по крайней мере семь дней после овуляции, а яйцеклетка способна быть оплодотворенной только в течение около 24 часов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Van Look PFA, von Hertzen H. Induced abortion: a global perspective. In: Baird DT, Grimes DA, Van Look PFA, eds. Modern methods of inducing abortion. Oxford, England. Blackwell Science, 1995:1-24.
2. Trussell J, Stewart F. The effectiveness of postcoital contraception. Fam Plann Perspect 1992; 24:262-4.
3. Trussell J, Ellerson C, Stewart F. The effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Fam Plann Perspect 1996; 28:58-64.
4. Ho PC, Kwan MSW. A prospective randomized comparison of levonogestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception. Hum Reprod 1993; 8:389-92.
5. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril 1985; 43:206-13.
6. Haspels AA. Interception: postcoital estrogens in 3016 women. Contraception 1976; 14:375-81.
7. Dixon GW, Schlesselmann JJ, Ory HW, Blye RF. Ethinyl estradiol and conjugated estrogens as postcoital contraception. JAMA 1980; 244:1886-9.
8. Glasier A, Thong KJ, Dewar M, Mackie M, Baird DT. Mifepriston (RU 486) compared with high-dose estrogen and progesteron for emergency postcoital contraception. N Eng J Med 1992; 327:1041-4.
9. Webb AMC, Russel J, Elstein M. Comparison of the Yuzpe regimen, danazol and mifepriston (RU 486) in oral postcoital contraception. BMJ 1992; 305: 927-31.
10. Zuliani G, Colombo UF, Moila R. Hormonal postcoital contraception with an ethinylestradiol-norgestrel combination and two danazol regimens.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 37: 253-60.
11. Trussell J, Ellertson C. Efficacy of emergency contraception. Fertil Control Rev 1995; 4(2):8-11.
12. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation: effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Eng J Med 1995; 333:1517-21.
13. Ling WY, Wrixon W, Zayid I, Acorn T, Popat R, Wilson E. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. II. Effect of postovulatory administration on ovarian function and endometrium. Fertil Steril 1983; 39: 292-7.
14. Rowlands S, Kubba AA, Guillebaud J, Bounds W. A possible mechanism of action of danazol and an ethinylestradiol/norgestrel combination used as postcoital contraceptive agents. Contraception 1986; 33: 539-45.
15. Swahn M-L, Westlund P, Johannisson E, Bygdeman M. Effect of postcoital contraceptive methods on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 738-44.
16. Ledger WL, Sweeting VM, Hillier H, Baird DT. Inhibition of ovulation by low-dose mifepriston (RU 486). Hum Reprod 1992; 7:945-50.
17. Alvarcz F, Brache V, Fernandez E, et al. New insights on the mode of action of intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril 1988; 49: 768-73.
18. Chang MC, Harper MJK. Effects of ethinylestradiol on egg transport and development in the rabbit. Endocrinology 1966; 78:860-72.
19. Morris JM, Van Wagenen G. Interception: the use of postovulatory estrogens to prevent implantation. Am J Obstet Gynecol 1973; 115:101-6.
20. Lehmann F, Just-Natansky I, Behrendt B, Czygan F-J, Bettendorf G. Effect of post-ovulatory administered oestrogens on corpus luteum function. Acta Endocrinol (Copenh) 1975; 79: 329-36.
21. Swahn ML, Johannisson E, Daniore V, de la Torre B, Bygdeman M. The effect of RU 486 administered during the proliferative and secretory phase of the cycle on the bleeding pattern, hormonal parameters and the endometrium. Hum Reprod 1988; 3: 915-21.
22. Swahn ML, Bygdeman M, Cekan S, Xing S, Masironi B, Johannisson E. The effect of RU 486 administered during the early luteal phase on bleeding pattern, hormonal parameters and endometrium. Hum Reprod 1990; 5: 402-8.
23. Gemzell-Danielsson K, Swahn M-L, Svalander P, Bygdeman M. Early luteal phase treatment with mifeprison (RU 486) for fertility regulation. Hum Reprod 1993; 8: 870-3.
24. Hagenfeldt K. Studies on the mode of action of the copper T-device. Acta Endocrinol Suppl 1972; 169:3-37.
25. Morris JM, Van Wagenen G. Compounds interfering with ovum implantation and development. 3. The role of estrogens. Am J Obstet Gynecol 1966; 96:804-15.
26. Shirley, Bundren JC, McKinney S. Levonogestrel as a postcoital contraceptive. Contraception 1995; 52:277-81.
27. Kubba AA, White JO, Guillebaud J, Elder MG. The biochemistry of human endometrium after two regimens of postcoital contraception: a dl-norgestrel/ethinylestradiol combination or danazol. Fertil Steril 1986; 45:512-6.
28. Couziner B, Le Strat N, Silvestre L, Schaison G. Late luteal administration of the antiprogesterone RU 486 in normal women: effects on the menstrual cycle events and fertility control in a long-term study. Fertil Steril 1990; 54: 1039-44.
29. Steiner M, Piedrahits C, Joanis C, Glover L, Spruyr A. Condom breakage and slippage rates among study participants in eight countries. Int Fam Plann Perspect 1994; 20:55-8.
30. Yuzpe AA, Lancee WJ. Ethinylestradiol and dl-norgestrel as a postcoital contraceptive. Fertil Steril 1977; 28:932-6.
31. Grou F, Rodriguez I. The morning-afre pill – how long after? Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1529-34.
32. Thorogood M. Oral contraceptives and cardiovascular disease: an epidemiologic review. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1993; 2:3-16.
33. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995; 346:1375-82.
34. Jespersen J, Petersen KR, Skouby SO. Effects of newer oral contraceptives on the inhibition of coagulation and fibrinolysis in relation to dosage and type of steroid. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:396-403.
35. Weenink GH, Ten Cate JW, Kahle LH, Lamping RJ, Treffers PE. “Morning-after pill” and antithrombin III. Lancet 1981; 1:1105.
36. Webb A, Taberner D. Clotting factors after emergency contraception. Adv Contracept 1993; 9:75-82.
37. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: World Health Organization, 1996: 31-3. (WHO/FRH/FPP/96-9.)
38. International Planned Parenthood Federation. IMAP statement on emergency contraception. IPPF Med Bull 1994; 28(6):1-2.
39. Bracken MB. Oral contraception and congenital malformation in off-spring: a review and meta-analysis of the prospective studies. Obstet Gynecol 1990; 76:552-7.
40. Simpson JL, Phillips OP. Spermicides, hormonal contraception and congenital malformations. Adv Contracept 1990; 6:141-67.
41. Glasier A, Ketting E, Ellertson C, Armstrong E. Emergency contraception in the United Kingdom and the Netherlands. Fam Plann Perspect 1996; 28: 49-51.
42. Fasoli M, Parazzini F, Cecchetti G, La Vecchia C. Post-coital contraception: an overview of published studies. Contraception 1989; 39: 459-68. (Erratum, Contraception 1989; 39:699).
43. Food and Drug Administration/ Prescription Drug Products: certain combined oral contraceptives for use as emergency postcoital contraception. Fed Regist 1997; 62(37):8610-2.
44. Ramsay S. What is the problem with emergency contraception? Lancet 1995; 345:1169.
45. Glasier A, Availability, accessibility and use. In: Paintin D, ed. The provision of emergency hormonal contraception. London: RCOG Press, 1995:16-20.
46. Harper CC, Ellertson CE. The emergency contraceptive pill: a survey of knowledge and attitudes among students at Princeton University. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1438-45.
47. Graham A, Green L, Glasier AP. Teenagers’ knowledge of emergency contraception: questionnaire survey in south east Scotland. BMJ 1996; 312: 1567-9.
48. Barnett AA. FDA advises on emergency contraception. Lancet 1996: 348-53.
49. Glasier A. Emergency contraception: time for de-regulation? Br J Obstet Gynecol 1993; 100: 611-2.
50. Williams C. New Zealand doctors resist emergency contraception. BMJ 1996; 312-463.