Лечение маточных кровотечений

Схема терапии зависит от возраста больной, интенсивности кровотечения, выявленной патологии эндометрия и пожеланий самой пациентки. Лечение направлено на остановку кровотечения, восстановление менструальной и репродуктивной функции и профилактику онкологических заболеваний. Выделяют консервативные и хирургические методы лечения больных с ДМК. Консервативные методы включают гормональный гемостаз, гемостатические средства, утеротоники, антианемические препараты.

Гормональный гемостаз
Оральные контрацептивы. Даже случаи острого обильного кровотечения у женщин с ановуляцией поддаются лечению одним из комбинированных оральных контрацептивов, в дозе 4-6 таблеток в сутки через равные промежутки времени. Кровотечение должно при этом прекратиться спустя 12—24 ч. При прекращении кровянистых выделений из половых путей дозу орального контрацептива уменьшают по одной таблетке в сутки, снижая постепенно до одной таблетки в сутки и продолжая его назначение до 21-го дня приема. Таким образом, доза орального контрацептива должна быть адекватной, чтобы обеспечить надежный гемостаз. Больным, у которых гормональная терапия оказалась безуспешной, показана гистероскопия и биопсия эндометрия.

Эстрогены. Другая схема лечения острых профузных ановуляторных кровотечений включает конъюгированные эстрогены в дозе 25 мг в/м каждые 4 ч (до трех доз, пока кровотечение не прекратится). Одновременно начинают прием прогестагена (медроксипрогестерона ацетат в дозе 5—10 мг/сут внутрь на протяжении 10 дней). По окончании терапии происходит кровотечение, вызванное отменой гормональных препаратов.

Гестагены. Препараты можно использовать в острой ситуации для остановки обильного кровотечения (обычно применяется медроксипрогестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней). При приеме циклами по 21 дню гестагены уменьшают среднюю кровопотерю на 15—30%. Гестагены не показаны при выраженной анемии, так как, обладая токолитическим действием, вначале приема могут вызвать усиление кровянистых выделений. При овуляторных кровотечениях они не используются.

Антигонадотропины. Даназол— производное тестостерона, действует как на систему гипоталамус—гипофиз—яичники, так и на эндометрий. Он конкурентно ингибирует рецепторы половых гормонов. Является надежным средством остановки обильного менструального кровотечения, уменьшающим кровопотерю на 60%. Использование даназола ограничивают андрогенные побочные эффекты: прибавка массы тела, развитие гирсутизма, акне и огрубление голоса.

Гонадолиберины. В отдельных случаях могут применяться аналоги рилизинг-гормон гонадотропинов (бусерелин, нафарелин, гозерелин). Снижая секрецию гонадотропинов, эти препараты вызывают медикаментозную менопаузу.

Заместительная гормональная терапия может оказаться действенным методом лечения обильного менструального кровотечения у женщин в пременопаузе.

Для остановки кровотечения очень эффективно применение внутриматочный контрацептив, выделяющего левоноргестрел, который оказывает местное воздействие на эндометрий.

Негормональный гемостаз
Ингибиторы фибринолиза (дицинон, этамзилат натрия, викасол). Часто оказываются эффективными в острой ситуации. Противопоказания к назначению: тромбоэмболии в анамнезе и снижение уровня антитромбина III. Этамзилат натрия не только уменьшает фибринолиз, но и увеличивает прочность стенки капилляров.

Утеротоники (окситоцин, питуитрин, гифотоцин, дезаминоокситоцин).

Антипростагландины (нестероидные противовоспалительные средства).

Препараты принимают только во время обильных и болезненных менструациях. Они противопоказаны при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Фитотерапия (тысячелистник, крапива, экстракт водяного перца).

Восстановление менструальной и репродуктивной функции. С целью профилактики рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений и восстановления менструальной функции на протяжении 4—6 циклов больной необходимо принимать оральные контрацептивы. Они уменьшают кровопотерю, снижая тем самым риск железодефицитной анемии. Этим действием обладают все ОК — как с высоким, так и с низким содержанием эстрогенов. Таким образом, при дисфункциональном маточном кровотечении в детородном возрасте назначение ОК оправдано, поскольку их положительное воздействие превышает риск побочных эффектов.

Если эстрогены противопоказаны, то применяют гестагены (медроксипрогестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней) в лютеиновую фазу менструального цикла. Гестагены предотвращают гиперплазию эндометрия на фоне ановуляции. При этом наблюдаются регулярные менструальноподобные кровотечения.

Если женщина планирует рождение ребенка, то проводят стимуляцию овуляции по одной из описанных выше схем.

Профилактика онкологических заболеваний. При атипичной или аденамотозной гиперплазии эндометрия показана гормональная терапия у женщин репродуктивного возраста и возможна в перименопаузе. В репродуктивном возрасте назначают гестагены (норколут, примолют нор, дюфастон, провера) во вторую фазу менструального цикла в течение 6 менструальных циклов. На фоне терапии через 4 мес. лечения показана аспирационная биопсия эндометрия. При положительном эффекте терапии продолжить прием гестагенов до 6 мес.

В пременопаузе возможно назначение прогестагенов в контрацептивном режиме (с 5-го по 25-й день цикла) на 6 мес. Через 4 мес. на фоне лечения проводится аспирационная биопсия эндометрия. При отсутствии атипичной или аденамотозной гиперплазии лечение может быть продолжено до 6 мес. в прежнем режиме.

Аденоматозная гиперплазия эндометрия в перименопаузе требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения «чистых» гестагенов (17-оксипрогестерона капронат, депо-провера, депостат).

Лечение больных репродуктивного и перименопаузального возраста с атипичной или аденоматозной гиперплазией эндометрия возможно люлиберинами (бусерелин, нафарелин, гозерелин) в течение 6 мес.

По окончанию лечения больным с атипичной или аденоматозной гиперплазией эндометрия обязательно проводится гистероскопия и биопсия эндометрия.

Хирургические методы лечения:

• криодеструкция полости матки;
• абляция эндометрия;
• аднексэктомия;
• экстирпация матки с придатками.

Криодеструкция полости матки проводится
криоаппликатором с помощью аппарата, работающего на закиси азота. За счет отрицательных температур (-80 °С) при экспозиции 2 мин происходит деструкция и последующий некроз функционального слоя эндометрия. В дальнейшем происходит регенерация эндометрия и менструальный цикл восстанавливается.

Абляция эндометрия. Для резекции эндометрия используется диатермия, лазер, радиочастотная абляция, термическая абляция. У большинства больных после абляции эндометрия менструации отсутствуют. Поэтому этот метод предпочтителен у женщин в преи постменопаузе.

Аднексэктомия выполняется при гормоно-продуцирующих опухолях яичников у женщин в преи постменопаузе.

Экстирпация матки с придатками выполняется у женщин в преи постменопаузе при неэффективности гормонального лечения.

После удаления яичников необходимо решить вопрос о назначении заместительной гормонотерапии.